Reproducción Asistida
de Alta Complejidad
Métodos
- Fecundación In Vitro – FIV
- Procedimiento ICSI
- Punción epidimaria – biopsia testicular
Fecundación In Vitro – FIV
La fertilización in vitro consiste en lograr fertilizar el óvulo con el espermatozoide fuera del cuerpo humano, en el laboratorio (“in vitro”). Los embriones obtenidos se desarrollan durante unos días y luego se transfieren al útero (ver figura). Se aplica en muchos casos de infertilidad, ya sea por causas femeninas, masculinas leves o combinadas.
El procedimiento consiste en cinco etapas bien definidas:
1 - Estimulación ovárica
En un ciclo natural, la mujer produce un óvulo cada mes. Para un tratamiento de fertilización in vitro, se necesita obtener una gran cantidad de óvulos. Ello se logra mediante la administración de hormonas, que “hiperestimulan” al ovario para producir más de un óvulo. El número de óvulos que se obtiene es muy variable, depende de características individuales de cada mujer, de su edad y de la cantidad de hormonas administradas. Se busca tener el suficiente número de ovocitos para poder mejorar la tasa de embarazo y poder tener algunos embriones para criopreservar (congelar).
La estimulación ovárica consiste en administrar hormonas – en la mayoría de los casos inyectables por un período de 10 a 14 días – y requiere de un monitoreo ecográfico y hormonal muy estricto, ya que de esos estudios surgirá la necesidad de aumentar o disminuir la dosis de la medicación.
2 - Aspiración folicular
Los folículos se aspiran punzando el ovario a través de la vagina, con guía ecográfica. En los líquidos aspirados se buscan los óvulos que luego serán fertilizados.
Este procedimiento se realiza en el quirófano, bajo una sedación endovenosa sola o en combinación con anestesia local y es totalmente indoloro. Durante dos horas posteriores a la punción se indica reposo en el lugar para luego seguir el reposo por 24 horas.
3 - Fertilización y cultivo embrionario
Una vez obtenidos los óvulos, se requiere una muestra de semen. Los óvulos son inseminados con los espermatozoides previamente seleccionados por medio de la técnica de mejoramiento de semen (Swim up). La técnica de inseminación consiste en incubar juntos en una capsula los óvulos con los espermatozoides, de esta manera el proceso de penetración del ovocito por parte del espermatozoide ocurre sin intervención del biólogo.
Entre 16 y 18 horas después de la inseminación se constata la fertilización, los embriones obtenidos permanecen en cultivo durante un período de 2 a 5 días según el caso, durante los cuales se desarrollarán hasta alcanzar distintos estadios de desarrollo (ver figura).
• Aspecto de un óvulo fecundado (cigoto), con 2 pronúcleos
(uno es derivado de la mujer y otro del hombre) (16-18 horas)
- Embrión de 2 células (25-28 horas)
- Embrión de 4 células (48 horas)
- Embrión de 7 células (72 horas)
- Embrión en estadio de blastocisto (día 5)
4 - Transferencia embrionaria
Transcurrido un tiempo variable, de 2 a 5 días, los embriones se encontrarán en un estadio de desarrollo adecuado para poder ser transferidos al útero. En general, el momento habitual para transferirlos es al tercer día post-punción, cuando el embrión tiene alrededor de 7-8 células.
La transferencia embrionaria es un procedimiento que consiste en cargar los embriones en un catéter plástico para introducirlos dentro de la cavidad uterina. Esto se realiza bajo control ecográfico abdominal para guiar su correcto ingreso a la cavidad. Para obtener una correcta visión ecográfica es necesario tener la vejiga llena. Es una práctica ambulatoria que no requiere anestesia.
Habitualmente se transfieren entre 1 y 2 embriones, para disminuir la incidencia de embarazos múltiples.
5 - Período de espera
La paciente guardará reposo relativo por 24 – 48 horas. Denominamos período de espera a los 15 días posteriores a la transferencia embrionaria. En esta etapa es muy importante la aplicación de la progesterona vaginal hasta realizar el análisis que determinará si se produjo el embarazo. Este se solicita habitualmente entre 12 y 15 días posteriores a la transferencia embrionaria. Si el resultado es positivo, se deberá continuar con la aplicación de la progesterona vaginal y repetir el análisis comúnmente a los 2 ó 3 días, para evaluar la evolución del embarazo. La primera ecografía se realiza habitualmente entre los 28 y 30 días desde la transferencia embrionaria.
PROCEDIMIENTO ICSI
(Inyección Intracitoplasmática del espermatozoide)
Este procedimiento es utilizado cuando los análisis previos del semen hacen suponer que habrá dificultades para obtener fertilización (bajo número de espermatozoides, motilidad deficiente, mala morfología) o cuando la pareja tenga el antecedente de una mala fertilización en un intento previo.
Es también utilizado en los hombres con problemas graves de falta de espermatozoides en el eyaculado.
Los pasos son los siguientes:
1 - Estimulación ovárica
En un ciclo natural, la mujer produce un óvulo cada mes. Para un tratamiento de fertilización in vitro, se necesita obtener una gran cantidad de óvulos. Ello se logra mediante la administración de hormonas, que “hiperestimulan” al ovario para producir más de un óvulo. El número de óvulos que se obtiene es muy variable, depende de características individuales de cada mujer, de su edad y de la cantidad de hormonas administradas. Se busca tener el suficiente número de ovocitos para poder mejorar la tasa de embarazo y poder tener algunos embriones para criopreservar (congelar).
La estimulación ovárica consiste en administrar hormonas – en la mayoría de los casos inyectables por un período de 10 a 14 días – y requiere de un monitoreo ecográfico y hormonal muy estricto, ya que de esos estudios surgirá la necesidad de aumentar o disminuir la dosis de la medicación.
2 - Aspiración folicular
Los folículos se aspiran punzando el ovario a través de la vagina, con guía ecográfica. En los líquidos aspirados se buscan los óvulos que luego serán fertilizados.
Este procedimiento se realiza en el quirófano, bajo una sedación endovenosa sola o en combinación con anestesia local y es totalmente indoloro. Durante dos horas posteriores a la punción se indica reposo en el lugar para luego seguir el reposo por 24 horas.
3 - Fertilización y cultivo embrionario
Una vez obtenidos los óvulos, se requiere una muestra de semen. Los óvulos recuperados son clasificados según su grado de madurez. Los óvulos maduros son inseminados con los espermatozoides previamente seleccionados utilizando la técnica de mejoramiento de semen (swim up o gradientes de Percoll). La técnica consiste en seleccionar un espermatozoide por cada óvulo a fertilizar, cargarlo en una aguja especial de vidrio e inyectarlo dentro del óvulo utilizando micromanipuladores. De esta manera se evita todo el proceso de penetración del ovocito por parte del espermatozoide y se garantiza el ingreso.
4 - Transferencia embrionaria
Transcurrido un tiempo variable, de 2 a 5 días, los embriones se encontrarán en un estadio de desarrollo adecuado para poder ser transferidos al útero. En general, el momento habitual para transferirlos es al tercer día post-punción, cuando el embrión tiene alrededor de 7-8 células.
La transferencia embrionaria es un procedimiento que consiste en cargar los embriones en un catéter plástico para introducirlos dentro de la cavidad uterina. Esto se realiza bajo control ecográfico abdominal para guiar su correcto ingreso a la cavidad. Para obtener una correcta visión ecográfica es necesario tener la vejiga llena. Es una práctica ambulatoria que no requiere anestesia.
Habitualmente se transfieren de 1 a 2 embriones, para disminuir la incidencia de embarazos múltiples.
5 - Período de espera
La paciente guardará reposo relativo por 24 – 48 horas. Denominamos período de espera a los 15 días posteriores a la transferencia embrionaria. En esta etapa es muy importante la aplicación de la progesterona vaginal hasta realizar el análisis que determinará si se produjo el embarazo. Este se solicita habitualmente entre 12 y 15 días posteriores a la transferencia embrionaria. Si el resultado es positivo, se deberá continuar con la aplicación de la progesterona vaginal y repetir el análisis comúnmente a los 2 ó 3 días, para evaluar la evolución del embarazo. La primera ecografía se realiza habitualmente entre los 28 y 30 días desde la transferencia embrionaria.
Punción epididimaria y testicular
Se trata de un desarrollo técnico aplicable a hombres con azoospermia (ausencia de espermatozoides en el eyaculado) y necrozoospermia (espermatozoides muertos en el eyaculado).
AZOOSPERMIA
La azoospermia es la ausencia de espermatozoides en el eyaculado y se puede dar por dos razones:
Las causas más corrientes de azoospermia son:
1) Ausencia u obstrucción de vías deferentes.
2) Detención del proceso de espermatogénesis.
3) Aneyaculación
1 La ausencia (agenesia) de vías deferentes es un defecto congénito en el cual está interrumpida la vía (conductos) por la cual los espermatozoides llegan al eyaculado.
La obstrucción de la vía deferente, por su parte, es una enfermedad adquirida que puede resultar de infecciones seminales, de la ligadura quirúrgica (por ejemplo en operaciones de hernia inguinal efectuadas en la infancia), la vasectomía u otras causas.
Es habitual que en estos casos los testículos mantengan intacta su capacidad de generar espermatozoides, que quedan atrapados en el epidídimo.
2 La detención del proceso de espermatogénesis implica que el testículo ha cesado la formación de espermatozoides por lo que estos no aparecen en el eyaculado. La experiencia demuestra que esta “detención” rara vez involucra a todo el testículo y que en la mayoría de los casos quedan focos de producción de espermatozoides, aunque el número de estos es tan pequeño que no se los encuentra en el eyaculado. Sin embargo, es posible hallarlos por biopsia testicular (TESE).
En algunos casos los espermatozoides que se extraen del epidídimo (PESA) no tienen la calidad suficiente para fertilizar y es necesario biopsiar el testículo para obtener mejores espermatozoides.
NECROZOOSPERMIA
Es una enfermedad infrecuente en la cual los espermatozoides que aparecen en el eyaculado están muertos. Si bien la causa no se conoce, se sabe que los espermatozoides están vivos en el testículo y mueren, o bien durante su tránsito por el epidídimo o al eyacularse. El tratamiento es igual al anterior y se buscan espermatozoides vivos en el epidídimo y, si esto falla, en el testículo.
En todos estos casos los espermatozoides obtenidos son utilizados para efectuar ICSI. La punción epididimaria y testicular son procedimientos que requieren solo internación ambulatoria (alta a las 3 ó 4 horas), una anestesia superficial y reposo por las 24 horas posteriores, con aplicación local de hielo. Cuando se efectúa la biopsia testicular, la cirugía es también ambulatoria, la anestesia algo más profunda y el reposo posterior se extiende a 48 horas.
La punción o biopsia, según el caso, se realiza simultáneamente o con anterioridad al día en que serán extraídos los óvulos de la esposa.
Los espermatozoides obtenidos, si el ICSI no se efectúa en ese momento, se congelan para ser utilizados posteriormente.
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